만성대동맥박리에 따른 인조혈관치환술을 시행하였는데, 수술 후 발열, 황달, 빌리루빈수치 증가, 복통, 구토, 신기능 저하 소견을 보였는데, 항생제, 영상검사, 복수천자 등의 조치 이후 소장천공이 확인되어 개복술 후 봉합조치를 시행하였으나 사망에 이른 사례에서, 수술 당시 망 G의 장을 거즈로 감싸고 비닐팩에 싸는 등으로 장기의 직접적인 손상을 막기 위한 조치를 취한 사실, 수술 후 경구섭취도 있었고 수술 후 2주 이후까지 증상이 없었던 사실, 대동맥치환술의 위험성과 예후를 설명하여, 수술 중 직접적인 손상을 가하여 천공으로 볼 수 없다는 점을 설명하였습니다. 또한, 수술 후 강심제에 의하여 혈압이 유지되고 있었고 신장기능이 좋지 않아 CT 촬영을 위한 조영제 사용시 신기능 악화의 위험이 있었던 사정, 복부천자 후 복강 내 유리가스 및 복수가 발생할 수 있는 다른 요인이 있었던 사실 등을 설명하여 장천공 여부 확진시까지 위험성 높은 개복술을 시행하지 않은 것도 의사가 선택할 수 있는 적절한 방법 중의 하나로 평가된다는 점, 장천공확진 후 곧바로 응급개복술을 시행한 사실을 설명하여, 의료과실이 부인되어 전부승소