극저체중 미숙아를 외래치료하는 과정에서 코막힘 치료를 위하여 석션을 실시하였는데, 도중에 청색증 및 무흐흡 증상을 보여 기도삽관을 하였고, 삽관 제거 후 수유 혹은 석션시 다시 산소포화도 하락 증상을 보여 다시 기도삽관을 하였는데, 빈번한 자가발관으로 인하여 재발관하게 됨으로써 성문하협착이 의심되어 다른 병원으로 전원되어 치료를 받은 사례에서, 선천적으로 또는 출생후 기도삽관으로 성문하 협착이 있을 가능성이 높은 상황에서 상기도 감염이나 다른 호흡기 감염으로 내원하였다가, 미숙아 자체의 여러 반사작용의 불안정성, 미숙아 기도내경의 협소함 등이 복합적으로 작용하여 셕션 중 청색증 등이 발생하였을 것으로 추정되는 점, 자가발관을 하지 못하도록 사지를 고정하지 않았다거나, 고정이 잘 안되어 스스로 발관되었다 하여 이를 곧 삽관관리상 과실이라 할 수 없고, 빈번한 기도삽관으로 성문하 협착이 발생하였다 하더라도, 이는 기도삽관의 경우 통상 있을 수 있는 합병증에 해당한다는 점을 주장하여, 의료과실이 부인되어 전부 승소(별도의 진료비청구소송에서 청구인용 판결)